Lors de dépenses de santé, la Sécurité sociale rembourse une partie des frais engagés par les assurés. Cependant, il reste souvent une part à la charge des patients, connue sous l'appellation de ticket modérateur, qui peut être couverte par une complémentaire santé, selon les garanties souscrites.
En plus du reste à charge standard, d'autres frais peuvent également être appliqués, tels que la participation forfaitaire de 1 euro, le forfait de 24 euros pour des actes médicaux lourds, d'éventuels frais en cas d'urgence ou de franchise médicale. Ces coûts restent généralement non remboursés par les mutuelles, sauf exceptions, d'où l'importance pour les assurés de bien analyser les options d'assurances disponibles avant de souscrire un contrat.
Participation forfaitaire : un euro à chaque visite
L’Assurance maladie impose une participation forfaitaire de 1 euro à chaque consultation médicale, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste, d’un spécialiste ou lors d'examens médicaux. Ce montant est systématiquement à la charge du patient, quel que soit son niveau de couverture santé, et a été instauré pour contribuer au financement du système de santé.
Ce 1 euro est automatiquement déduit des remboursements par l’Assurance maladie, visible sur les relevés des Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). En cas d'absence de remboursement, l'assuré recevra un avis de paiement à régler par virement ou chèque.
Pour chaque assuré, ce coût est limité à 50 euros par an, afin de ne pas pénaliser ceux nécessitant des soins fréquents. De plus, lors de plusieurs consultations le même jour par un même professionnel, cette franchise se limite à 4 euros.
Exonérations possibles
Certaines personnes peuvent être exonérées de cette participation forfaitaire, notamment :
- Jeunes de moins de 18 ans ;
- Femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
- Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ;
- Bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME).
En outre, certains actes médicaux ne sont pas soumis à cette participation, notamment les consultations chez un chirurgien-dentiste ou lors d'une hospitalisation.
Franchises médicales : coût additionnel sur certains soins
Des franchises médicales s'appliquent également pour l'achat de médicaments remboursables, les actes paramédicaux et certains transports sanitaires. Ces franchises, directement déduites par l’Assurance maladie, varient selon les actes :
- 0,50 euro par boîte de médicament ;
- 0,50 euro par acte paramédical (max. 2 euros par jour) ;
- 2 euros par transport sanitaire (max. 4 euros par jour).
Ces coûts sont également plafonnés à 50 euros par an, avec quelques exonérations similaires à celles de la participation forfaitaire.
Forfait de 24 € pour actes lourds
Lorsqu'un assuré reçoit un acte médical dont le coût excède 120 euros, un forfait de 24 euros s'applique, à régler directement au professionnel. Certaines mutuelles peuvent couvrir ce tarif, ce qui dépend de la garantie choisie par l’assuré.
Ce forfait ne concerne pas les personnes dont les frais sont pris en charge intégralement par l'Assurance maladie, comme ceux atteints d'affections longue durée ou des femmes enceintes.
Enfin, au titre du forfait patient urgences (FPU), un montant de 19,61 euros est dû lors d'un passage aux urgences sans hospitalisation, avec des réductions possibles selon l’étendue des garanties de santé.
Cet aperçu des restes à charge pour les frais de santé met en lumière l'importance des choix d'assurance pour éviter des surprises financières lors de la consultation médicale.
